case 2

ولولوس

ولولوس زمانی است که یک سگمان پر از گاز کولون (روده بزرگ) دور مزانتر خودش بچرخد. شابع ترین محل ولولوس، سیگموئید و بعد سکوم و کولون عرضی است. یبوست مزمن میتواند زمینه ساز ولولوس باشد.
علائم بالینی: علایم به صورت انسداد کامل و اتساع شدید شکم، تهوع و استفراغ های مدفوعی و درد های با مدت طولانی و فاصله ی زیاد است که میتواند به سمت استرانگولاسیون، گانگرن و پرفوراسیون پیشرفت کند.
اغلب ولولوس سیگموئید را میتوان از طریق گرافی ساده شکم از ولولوس سکوم یا کولون عرضی افتراق داد.
در پیچش سیگموئید عکس ساده شکم علامت امگا یا نمای دانه قهوه داریم (Coffee-bean sign) که تحدب آن به سمت ربع فوقانی راست شکم و تقعر آن به سمت ربع تحتانی چپ شکم است. در این بیماران با گاستروگرافین نمای منقار پرنده را داریم که پاتوگنومیک است.
یافته کمک کننده در رادیوگرافی برای تعیین منشا ولولوس جهت تقعر لوپ پیچ خورده است که اگر به طرف ربع تحتانی راست شکم و تحدب آن به سمت ربع فوقانی چپ شکم باشد منشا سکوم است

 

 

                         

CASE REPORT

مردی 77 ساله به دلیل درد دور ناف، استفراغ، اتساع شکم و عدم دفع مدفوع به مدت 4 روز بستری شد. این علایم به درمان با اکسید منیزیم خوراکی و شیاف گلیسرین در مراجعه سرپایی به درمانگاه پاسخ نداده بودند. سابقه جراحی بیمار شامل کله‌سیستکتومی در 10 سال قبل و آپاندکتومی در سن 70 سالگی بود. وی تحت درمان دارویی برای پرفشاری خون و دیابت نوع 2 بود.

در معاینه، صداهای روده بیمار افزایش یافته بود و حساسیت ناحیه اپی‌گاستر بدون تندرنس بازگشتی وجود داشت. هیچ توده قابل لمسی در معاینه رکتوم یافته نشد. نتایج آزمایشگاهی اولیه، افزایش نیتروژن اوره خون (BUN) به میزان 20 میلی‌مول در لیتر را نشان داد (طبیعی: 7/10-5/2)، ولی سایر موارد طبیعی بود. رادیوگرافی ساده شکم با ایلئوس گاز مطابقت داشت و برای بیمار لوله بینی- معدی (NGtube) گذاشته شد. ماده خارج‌شده از لوله بینی- معدی بدبو و شبیه مدفوع‌ شل بود.

CT اسکن شکم نشان‌دهنده توده‌ای ناهمگن (با قطر 9/5 سانتی‌متر) با الگوی گازی منقوط درون آن، روی خم طحالی کولون نزولی بود و کدورت بزوارمانند دیگری نیز در انتهای ژژنوم، با انسداد پروگزیمال کولون و روده باریک دیده می‌شد (شکل 1). هیچ گونه نوار چسبندگی دیده نشد.

کولونوسکوپی برای تشخیص بیشتر انجام شد، اما به دلیل وجود حجم زیاد مدفوع غیرتشخیصی بود. بر اساس یافته‌های رادیولوژی، تشخیص بالینی انسداد روده بر اثر بزوار مطرح شد. این مساله که آیا چسبندگی‌های احتمالی ناشی از جراحی‌های قبلی ممکن بود که در تشکیل بزوار در این بیمار نقش داشته باشند، نامشخص باقی ماند.

پس از گرفتن شرح حال کاملی از رژیم غذایی بیمار، دریافتیم که برای سالیان متمادی بیمار روزانه یک پرتقال مصرف می‌کرده و به تازگی مصرف پرتقال خود را افزایش داده است. از آنجایی که بیمار دندان نداشته، اغلب تکه‌های پرتقال را درسته و بدون جویدن می‌بلعیده است. پس از درمان رفع فشار شکم با استفاده از لوله بینی- معدی و عدم تغذیه از راه دهان، علایم بیمار به تدریج بهبود یافت و وی در وضعیت پایدار ترخیص شد.

بحث

فیتوبزوارها توده‌ای از فیبرهای گیاهی و میوه‌ای هضم‌نشده هستند که ممکن است در دستگاه گوارش تشکیل شوند و مسوول 4-4/0 از تمام موارد انسداد روده به شمار می‌آیند. فیتوبزوارهای ناشی از مصرف پرتقال در بیماران دارای سابقه جراحی شکم شایع‌تر هستند. یافته‌های اختصاصی CT اسکن ما را به سوی تشخیص انسداد روده‌ای ناشی از بزوار رهنمون ساخت. با وجودی که در این بیمار رفع فشار به وسیله لوله بینی- معدی و درمان محافظه‌کارانه سبب بهبود علایم بدون جراحی شد، برخی از بیماران ممکن است به جراحی نیاز پیدا کنند. ممکن است لازم باشد که بیماران دارای سابقه تشکیل بزوار از مصرف بیش از حد مواد غذایی آکنده از سلولز مانند پرتقال، خرمالو و کرفس خودداری کنند.

ایزولاسیون بیمار TB

ایا در مورد احتیاط هایی که در برخورد با بیمار سل در بیمارستان باید انجام بدین چیزی میدونین؟

احتیاط هوایی   Air Borne Precautions

اتاق بیمار: بستری بیمار در اتاق خصوصی با فشار هوای منفی، خروج هوا از اتاق بیمار باید به طور مستقیم به فضای خارج و بیرون باشد در غیر اینصورت هوا باید قبل از برگشت به سیستم تهویه عمومی از فیلتر هپا عبور کند ، درب اتاق بیمار باید بسته باشد .

ماسک : استفاده از ماسک N95)))) برای افرادی که وارد اتاق می شوند و ماسک جراحی برای بیمار به هنگام خروج از اتاق الزامی است .

گان : بطور معمول نیاز نمی باشد مگر اینکه بدنبال اقدامات پزشکی خطر پاشیده شدن خون ، مایعات خونی و ترشحات بیمار وجود داشته باشد .

محافظت از چشم ها و صورت : بطور معمول نیاز نمی باشد مگر اینکه بدنبال اقدامات پزشکی خطر پاشیده شدن خون ، مایعات خونی و ترشحات بیمار وجود داشته باشد .

دستکش : بطور معمول نیاز نمی باشد مگر اینکه خطر تماس با خون ، مایعات خونی ، ترشحات ، مواد آلوده ،غشاء مخاطی و پوست زخمی وجود داشته باشد و تعویض دستکش جهت معاینه بیمار دیگر ضروری است .

 رعایت بهداشت دستها : پس از تماس با خون ، مایعات خونی ، ترشحات ، مواد آلوده ، بلافاصله پس

از در آوردن دستکش ها ودر فاصله تماس بین بیماران ضروری است